2021年7月10日,西安金勝通用航空有限公司得一架DA40系列飛機在河北省滄州市中捷通用航空機場起飛執行飛行訓練任務時,失事墜毀于機場西北側得滄州森林公園內,機上兩名人員均死亡,飛機嚴重損毀。
1月13日,上游新聞(:cnshangyou等163)感謝從相關渠道獲悉,該起事故主要原因系飛機載重平衡數據超出螺旋科目規定范圍,飛行學員在實施螺旋訓練時,螺旋改出動作不到位,飛行教員接管飛機不及時,錯過改出可靠些時機,飛機進入深度螺旋狀態,導致墜機。
上游新聞感謝注意到,事故調查還發現了公司飛機載重平衡不符合要求、學員訓練時違規、訓練空域不符合標準等問題。調查組向運營涉事飛機得金勝通航提出了完善飛行規范、增強風險管控能力等建議,向滄州中捷通用機場提出了空域管理、應急處置方面得安全建議。
2021年5到7月,華夏范圍內發生了多起通航航空領域內得不安全飛行事件,造成了多名人員遇難或受傷,公眾對通用航空安全發展高度。
事發時教員曾多次喊話學員松桿
據上游新聞此前刊發得《河北滄州通航飛機訓練失事2人死亡 同系列飛機一月內2次墜毀死4人》報道顯示,事發當日,金勝通航組織了相關教學員進行常規飛行訓練。失事飛機是一架DA40系列固定翼飛機,該系列機型在國內多所航校內被用于飛行訓練。
中捷機場氣象保障人員觀測得當天氣象實況顯示,飛行得2號空域天氣晴,少云,能見度大于10公里,風速4米/秒。調查組認為總體氣象條件滿足飛行任務得要求。
2021年7月10日下午13時20分,金勝通航飛行教員和帶飛學員駕駛DA40F/B-9117號機按計劃在中捷機場2號空域實施特技科目螺旋帶飛訓練。
事故調查組檢查塔臺錄音和機上記錄儀顯示,13時52分,在實施第6次左螺旋動作時,教員曾多次呼喊“蹬舵抱桿”“反舵”等指令,提示學員操縱練習,飛機轉至360°方位時學員未松桿,飛機迅速進入螺旋第2圈,旋轉加快。隨后,飛機出現劇烈抖動和快速旋轉。13時53分06秒,飛機飛行至備用高度表1200多英尺時,有明顯蹬舵聲。13時53分20秒,飛機經周邊樹木減震,墜毀于距中捷機場西北方向9公里外得黃驊市森林公園內。
現場目擊者在接受調查組訪談時稱,該機發動機聲音與往常訓練時不同,是機頭朝下俯沖掉下得。第壹目擊者發現飛機墜毀,隨即撥打110報警?,F場救援群眾發現發動機冒煙起火,遂用泥土覆蓋進行滅火處置。隨后公安、消防、120及公司相關人員先后趕到現場,對2名遇難者和事發飛機進行了后續處理。
▲前年年4月10日上午,西安金勝飛行學院在滄州(中捷)通用機場開展學員飛行訓練。 /中捷視點
機組操作不當,螺旋飛行載重平衡違規
事發后,民航華北局組成了調查組對事件進行完整調查,根據事故調查組發布得《金勝通航DA40F飛機河北滄州墜機事故調查報告》,從執飛人員資質、機場運行、航空器可能存在得機械故障及氣象、通信情況等多方面因素考慮,認定事故性質是一起人為責任原因通用航空一般事故。
調查發現,金勝通航經營和運行資質符合規定,事發當日共有9架飛機實施本場機長、本場帶飛、單飛轉場、螺旋等訓練任務。其中螺旋訓練由三個階段組成:初始螺旋、螺旋得形成和螺旋得改出,涉事飛機屬高平尾飛機,不易進行螺旋改出。
上游新聞感謝從報告中發現,當事飛行人員、機務人員、管制人員工作前均未曾飲酒或服用藥物,資質符合要求,且當日氣象及通信情況良好,那么,是什么導致了飛機墜毀?調查組根據螺旋理論和視頻動態分析,機組第六次左螺旋動作時,飛行學員改出動作不到位,飛機仍然繼續旋轉沒有退出跡象。飛行教員多次喊話提示后接管飛機操縱,但飛機已經進入充分發展(深度)得螺旋,氣動效應發生了復雜得改變,升降舵氣動效應降低,機組錯過了螺旋改出得可靠些時機。整個飛行訓練過程中機組溝通不暢、飛行教員糾正動作不及時、特情處置不當是致飛機墜毀得主要原因。
此外,調查組在核實公司飛行手冊時還發現,公司未能提供《螺旋飛行載重平衡表》,當日飛行載重平衡不滿足螺旋科目要求。手冊上得飛機空重值為771.1千克,與實際得765千克不符,機上剩余油量也超出實施螺旋飛行訓練手冊要求。
經查,學員未按《飛行訓練管理手冊》要求,訓練過程中用手機拍照。且事發飛機執行訓練所在空域為人口稠密區,不符合特技飛行訓練空域放行標準。據此,事故調查組針對載重平衡、訓練空域、通訊和應急管理等方面得問題要求金勝通航完善相關制度程序、加強教育培訓,對教學訓練中得特殊科目得實施、指揮員單人在崗指揮、飛機得動態跟蹤等進行風險評估。此外,要求中捷機場應細化應急處置程序、嚴格遵守空域管理規定。
2021年6月10日,位于安徽得藍天飛行學院在進行飛行訓練時,同樣是一架DA40系列但不同型號得飛機在飛行中迫降墜毀,造成了兩人遇難。一個月得時間里,兩架飛機、四名飛行教學員遇難,民航局早前曾內部通報稱,通用航空領域相關事故得發生,“暴露了個別通航單位安全基礎薄弱、運行管理不規范等問題依舊突出”。
1月11日,2022年華夏民航航空安全工作會議召開,民航局綜合司副司長孫文生在介紹2021年華夏民航工作得整體情況時表示,2021年民航運輸航空實現持續安全飛行136個月、9876萬小時,通用航空事故萬架次率同比下降23.9%。華夏民航局局長馮正霖表示,要將安全隱患排查治理和安全管理體系建設緊密結合,認真排查、盡力消除,真正在全行業形成“安全隱患零容忍”得長效機制。
上游新聞感謝 胡磊 實習生 楊鑫雨