感謝分享：清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 郭喆 王仲
“常常安慰，總是幫助，偶爾治愈” 特魯多這句話在醫(yī)生中耳熟能詳，也被作為醫(yī)學(xué)人文得典范傳頌。但是，換個(gè)角度思考，這句話是一個(gè)即將結(jié)束醫(yī)學(xué)生涯得醫(yī)生對(duì)自己職業(yè)得感悟——我們能治好得疾病少之又少。
感染是可治愈疾病，也是導(dǎo)致死亡得常見(jiàn)病因之一，是繼心腦血管意外之后導(dǎo)致患者死亡得第三位因素。
王仲教授
病死率高 嚴(yán)重威脅生命感染是指“由細(xì)菌、病毒等病原體侵入人體所導(dǎo)致得局部組織或全身性炎癥反應(yīng)”。膿毒癥是“由感染引起得宿主反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命得器官功能損害”。
來(lái)自不同China得流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球每年平均發(fā)生膿毒癥3150萬(wàn)人次，發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥1940萬(wàn)人次，近530萬(wàn)人因膿毒癥而死亡。在華夏，一項(xiàng)基于人口學(xué)得流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015年華夏有1025997人死于膿毒癥，占總病死率得12.6%。2020年針對(duì)住院患者得研究報(bào)告顯示，膿毒癥得發(fā)病率高達(dá)20.6%，病死率35.5%，而嚴(yán)重膿毒癥患者得病死率可以達(dá)到50%以上。
膿毒癥命名得三代進(jìn)階“膿毒癥（Sepsis）”得概念起源于公元前1000年，伊斯蘭哲學(xué)家伊本·西納（Ibn Sīnā）將其描述為“伴有發(fā)熱癥狀得血液和組織腐爛”。Sepsis這個(gè)詞則源自荷馬史詩(shī)中得“sepo”，意思是“我腐爛”。
隨著人們對(duì)感染性疾病得研究深入，歷史上出現(xiàn)了包括：菌血癥、敗血癥、毒血癥和膿毒血癥等概念，對(duì)感染疾病得不同階段和表現(xiàn)進(jìn)行描述。
1991年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，將Sepsis定義統(tǒng)一為：“感染引起得全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) ”。作為sepsis1.0診斷體系得重要組成部分， SIRS僅包含了體溫、心率、血壓三項(xiàng)基本生命體征以及“白細(xì)胞計(jì)數(shù)”這一非感染特異性指標(biāo)，導(dǎo)致膿毒癥診斷特異性不強(qiáng)。
2001年SCCM、ACCP聯(lián)合歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì) (ESICM)舉行了華盛頓聯(lián)席會(huì)議，調(diào)整了膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)“Sepsis2.0”，將SIRS進(jìn)行細(xì)化。2016年，來(lái)自SCCM和ESICM得19名感染及流行病學(xué)等領(lǐng)域得可能將膿毒癥重新定義為：“宿主對(duì)感染產(chǎn)生得失控反應(yīng)，并出現(xiàn)危及生命得器官功能障礙得臨床綜合征”“Sepsis 3.0”。自此，膿毒癥定義得核心包括兩個(gè)——感染和器官功能損害。
從上述Sepsis發(fā)展歷程可以看出，其觀念形成得核心團(tuán)隊(duì)是重癥醫(yī)學(xué)，而不是急診醫(yī)學(xué)。
急診醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)在診療服務(wù)得領(lǐng)域有所不同。急診醫(yī)學(xué)是針對(duì)“急”得患者，而重癥醫(yī)學(xué)得針對(duì)“重”得患者。“急”得患者不一定重，但“重”得患者一定急。這樣說(shuō)來(lái)，急診醫(yī)學(xué)是重癥醫(yī)學(xué)得前站，更強(qiáng)調(diào)時(shí)限性。
“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療”被質(zhì)疑？“統(tǒng)一膿毒癥定義”后，2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)得歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM) 和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(Surviving Sepsis Campaign, SSC)，同時(shí)發(fā)表了著名得《巴塞羅那宣言》，并“期望在5年內(nèi)將膿毒癥患者得死亡率減少25%”。
SSC提出了一系列得“集束化治療（Bundle）”建議，包括“6小時(shí)Bundle”、“3小時(shí)Bundle”和“1小時(shí)Bundle”。但在2021年SSC發(fā)布得指南中指出，膿毒癥得病死率仍高達(dá)16%-33%。
同時(shí)，新英格蘭雜志（NEJM）于2014-2015年間緊鑼密鼓地發(fā)布了三項(xiàng)膿毒癥臨床試驗(yàn)：ProCESS、PRISE、ProMISe，發(fā)現(xiàn)“早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT），并不能降低膿毒癥患者90天死亡率”。就此對(duì)EGDT做出了否定得結(jié)論。
但站在急診醫(yī)學(xué)得思路上，“早期目標(biāo)導(dǎo)向”治療無(wú)疑是正確得，而且目前各種急性傷、病都在向著“EGDT”得方向發(fā)展，如胸痛中心、卒中中心建設(shè)中強(qiáng)調(diào)“門-球（進(jìn)入急診大門到球囊使用得時(shí)間），D-B”、“門-藥（進(jìn)入急診大門到藥物治療得時(shí)間），D-D”時(shí)間，抗感染治療中得抗生素使用得時(shí)間界定等。
無(wú)處施展得“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療”首先，從膿毒癥得診斷來(lái)看，從“Sepsis 1.0”至“Sepsis 3.0”，診斷時(shí)間在延后。SIRS是感染發(fā)展到膿毒癥得中間環(huán)節(jié)，也是膿毒癥得發(fā)生、發(fā)展重要因素。器官功能損害是SIRS得發(fā)展結(jié)果。其次，從治療時(shí)間點(diǎn)來(lái)看，患者被收入到ICU（重癥醫(yī)學(xué)科工作場(chǎng)所）得時(shí)間常常在患者來(lái)就診后得數(shù)小時(shí)甚至數(shù)十小時(shí)。從以上兩點(diǎn)來(lái)看，重癥醫(yī)學(xué)科無(wú)法實(shí)現(xiàn)“早期”診治得目得。
按照Sepsis 3.0標(biāo)準(zhǔn)，感染發(fā)展到器官功能損害才被稱為膿毒癥。但在兩個(gè)節(jié)點(diǎn)期間（圖1），有眾多得病理生理變化，包括免疫反應(yīng)及失調(diào)、細(xì)胞因子產(chǎn)生及炎癥因子風(fēng)暴、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管滲漏、凝血異常及微血栓形成、組織灌注下降，然后才是器官細(xì)胞缺血性損傷及器官功能衰竭。對(duì)于急診科醫(yī)生，在其中得任何一個(gè)節(jié)點(diǎn)開(kāi)展診斷、治療工作，都有可能降低感染患者發(fā)展為膿毒癥得風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低膿毒癥得發(fā)生率和感染患者得病死率。這就是急診醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥得預(yù)防與阻斷。
膿毒癥可防、可控 “預(yù)防與阻斷”獲益遠(yuǎn)大于“拯救”膿毒癥是可防、可控得臨床綜合征，而且膿毒癥“預(yù)防與阻斷”對(duì)患者得獲益遠(yuǎn)大于膿毒癥“拯救”。但膿毒癥得預(yù)防與阻斷應(yīng)該從急診科，甚至院前急救和基層醫(yī)療開(kāi)始。
眾所周知，86%得膿毒癥患者在入院時(shí)即被診斷為膿毒癥，超80%膿毒癥蕞初就治于急診。而急診膿毒癥患者中，75%膿毒癥患者在院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)即接受了相關(guān)得治療。由此可見(jiàn)，基層醫(yī)療、院前急救部門與急診科在膿毒癥就診中扮演了至關(guān)重要得角色。
2018年5月筆者及部分急診醫(yī)學(xué)可能提出開(kāi)展“華夏預(yù)防膿毒癥行動(dòng)
（Preventing Sepsis Campaign in China, PSCC)”，主張對(duì)膿毒癥要做到“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，降低膿毒癥得發(fā)生率和感染患者病死率”得“三早兩降”方針，提出了“膿毒癥前狀態(tài)”“圍膿毒癥期”得概念和膿毒癥“未病先防，既病防傳”得防治理念。將預(yù)防膿毒癥發(fā)生和阻斷膿毒癥進(jìn)展作為行動(dòng)得關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；把切斷感染發(fā)展成為器官功能衰竭得中間環(huán)節(jié)，做好圍膿毒癥期得感染控制、炎癥調(diào)控、內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)劑凝血調(diào)節(jié)作為切入點(diǎn)。
經(jīng)過(guò)三年得工作，“PSCC”已經(jīng)得到急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域及相關(guān)領(lǐng)域可能得廣泛認(rèn)同，同時(shí)也在國(guó)際上產(chǎn)生了一定得影響。華夏醫(yī)促會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、華夏膿毒癥預(yù)防與阻斷研究聯(lián)盟組織華夏可能開(kāi)展了臨床和基礎(chǔ)研究，頒布了《華夏膿毒癥預(yù)防與阻斷急診可能共識(shí)》，并將華夏觀念推廣到全球。2021年是膿毒癥從“拯救”向“預(yù)防”得轉(zhuǎn)變之年，2021年4月由美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合骨科醫(yī)生、重癥醫(yī)生等共同頒布得《Early Care of Adults With Suspected Sepsis in the Emergency Department and Out-of-Hospital Environment: A Consensus-based Task Force Report》，2021年SSC發(fā)布得《Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic
shock 2021》也將急診科對(duì)膿毒癥得預(yù)防提到了前所未有得高度。由此看，華夏急診醫(yī)學(xué)界在膿毒癥預(yù)防方面已經(jīng)走到國(guó)際前列。我們相信，通過(guò)華夏急診醫(yī)學(xué)可能得努力，我們希望在未來(lái)，華夏膿毒癥預(yù)防與阻斷經(jīng)驗(yàn)將為全球感染患者得診治做出貢獻(xiàn)。
