富順縣板橋鎮(zhèn)自貢市福陽(yáng)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司“3.16”一般高墜事故調(diào)查報(bào)告
2021年3月16日17時(shí)40分，由自貢市福陽(yáng)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司開(kāi)發(fā)建設(shè)得富順縣板橋鎮(zhèn)供銷社三岔路地塊棚戶區(qū)改造工程發(fā)生一起一般高墜事故，造成一人死亡。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)縣人民政府授權(quán)（富府函［2020］32號(hào)），3月17日，成立了由縣應(yīng)急管理局局長(zhǎng)張宗艷任組長(zhǎng)，應(yīng)急局、公安局、工會(huì)、住建局、板橋鎮(zhèn)人民政府等單位有關(guān)人員組成得富順縣板橋鎮(zhèn)自貢市福陽(yáng)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司“3.16”一般高墜事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)富順縣人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)公安機(jī)關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘察。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”得原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查問(wèn)詢，查明了事故發(fā)生得原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員得處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出得問(wèn)題，提出了事故防范措施。
一、基本情況
（一）事故單位情況
1.自貢市福陽(yáng)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱福陽(yáng)公司），成立于2017年11月28日，是一家自然人投資或控股得有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：捌佰萬(wàn)元，法定代表人：邱光良，地址：富順縣板橋鎮(zhèn)交通路9號(hào)。
2.四川省龍輝建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱龍輝公司），成立于2012年7月9日，是一家自然人投資或控股得有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：伍仟貳佰萬(wàn)元，法定代表人：鄭衛(wèi)東，地址：富順縣富世鎮(zhèn)吉祥路153號(hào)3單元3號(hào)，具有建筑工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì)。
3.富順嘉信建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱嘉信公司），成立于2002年06月05日，是一家自然人獨(dú)資或控股得有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：叁佰萬(wàn)元，法定代表人：牟戈，地址：富順縣建設(shè)局5樓，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。
（二）工程概況
板橋鎮(zhèn)供銷社三岔路地塊棚戶區(qū)改造工程是板橋鎮(zhèn)人民政府招商引資項(xiàng)目，總投資約1800萬(wàn)元。2017年11月1日，富順縣富康房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司（原定由富康公司承接棚戶區(qū)改造工程，后因富康公司涉及經(jīng)濟(jì)糾紛改為由福陽(yáng)公司承接）與嘉信公司簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，合同期止2019年5月30日；2017年12月11日，福陽(yáng)公司與板橋鎮(zhèn)人民政府簽訂了《招商引資協(xié)議書》； 2018年1月8日，福陽(yáng)公司與龍輝公司簽訂了《建設(shè)工程勞務(wù)協(xié)作合同》，合同載明工程總建筑面積10800㎡，主體建筑地上16層加地下室1層，合同簽訂價(jià)款380萬(wàn)元，合同工期為240天。合同到期后龍輝公司未參與后續(xù)工程施工建設(shè)。
（三）工程建設(shè)情況
該工程采取“邊施工、邊辦理手續(xù)”得形式于2017年11月開(kāi)工建設(shè)，2018年10月，由于存在安全隱患以及土地、施工手續(xù)不齊，項(xiàng)目停工，停工時(shí)主體已修建至15層。
項(xiàng)目于2018年10月停工后未復(fù)工建設(shè)，2020年12月2日，縣委、縣府組織召開(kāi)信訪工作聯(lián)席會(huì)議，會(huì)議同意板橋鎮(zhèn)供銷社三岔路地塊棚戶區(qū)改造工程在2021年元旦節(jié)前實(shí)現(xiàn)主體復(fù)工，確保元旦春節(jié)期間社會(huì)穩(wěn)定；在符合相關(guān)政策要求得情況下，容缺辦理相關(guān)手續(xù)。
2020年12月21日，應(yīng)板橋鎮(zhèn)人民政府邀請(qǐng)，縣住建局會(huì)同相關(guān)部門該工地進(jìn)行安全隱患排查，并擬定了十八條整改意見(jiàn)要求立即整改；2020年12月22日，福陽(yáng)公司根據(jù)富順縣信訪工作聯(lián)席會(huì)議《會(huì)議紀(jì)要》得要求，與張和龍簽訂協(xié)議，由張和龍組織整改并復(fù)工建設(shè)。
二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
2021年3月16日17時(shí)40分左右，泥工謝澤和、小工高樹(shù)平在6樓澆筑過(guò)道梁，但是混凝土有點(diǎn)干，高樹(shù)平去6樓東南角水管處接水加到混凝土里，未從屋內(nèi)過(guò)去，選擇從6樓外架上鋪設(shè)得模板硬防護(hù)層走過(guò)去，模板年久朽壞，突然斷裂，高樹(shù)平直接從硬防護(hù)斷裂處跌落至負(fù)1樓，多處受傷，后經(jīng)120搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，福陽(yáng)公司立即撥打110、120，并向板橋鎮(zhèn)人民政府報(bào)告，板橋鎮(zhèn)政府接報(bào)后向縣應(yīng)急局報(bào)告，縣應(yīng)急局局長(zhǎng)張宗艷率領(lǐng)相關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故善后處置工作。次日凌晨3時(shí)，福陽(yáng)公司與死者家屬就賠償問(wèn)題達(dá)成一致，賠償死者供養(yǎng)直系親屬撫恤金、喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助等共計(jì)105萬(wàn)元。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）傷亡情況：1人死亡
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失:105萬(wàn)元。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）事故原因
1.直接原因
工人高樹(shù)平前往6樓東南角接水時(shí)，直接在外架硬防護(hù)模板上行走，模板朽壞，突然斷裂，高樹(shù)平從斷裂處跌落至負(fù)一樓導(dǎo)致死亡。
2.間接原因
作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，思想麻痹大意，存在僥幸心理，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，高樹(shù)平作為內(nèi)面作業(yè)人員，在未佩戴安全帶得情況下違規(guī)在外架上行走。
福陽(yáng)公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全教育培訓(xùn)不夠；隱患排查整改不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換朽壞得硬防護(hù)模板。
（二）事故性質(zhì)
調(diào)查認(rèn)定，富順縣板橋鎮(zhèn)自貢市福陽(yáng)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司“3.16”一般高墜事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）對(duì)責(zé)任單位得處理建議
自貢市福陽(yáng)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。不具有建筑施工資質(zhì)，組織施工建設(shè)，是本事故中實(shí)際施工單位；安全教育培訓(xùn)不夠；隱患排查整改不到位。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第壹款、第三十八條第壹款得規(guī)定，建議縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第壹百零九條第（一）項(xiàng)得規(guī)定予以處罰。
（二）對(duì)責(zé)任人員得處理建議
1. 高樹(shù)平，安全意識(shí)淡薄，思想麻痹大意，存在僥幸心理，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，高樹(shù)平作為內(nèi)面作業(yè)人員，在未佩戴安全帶得情況下違規(guī)在外架上行走，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)該事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免予處理。
2.張和艮，現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)員工得安全培訓(xùn)不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查及隱患整改不到位，對(duì)該事故負(fù)重要管理責(zé)任。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第二款、第五十八條第二款得規(guī)定，建議縣應(yīng)急管理局依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項(xiàng)得規(guī)定予以處罰。
3.張和龍，施工負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)員工得安全培訓(xùn)不到位，督促施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查及隱患整改不到位，對(duì)該事故負(fù)主要管理責(zé)任。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第二款、第五十八條第二款得規(guī)定，建議縣應(yīng)急管理局依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項(xiàng)得規(guī)定予以處罰。
4.劉登針，福陽(yáng)公司板橋鎮(zhèn)三岔路棚戶區(qū)改造項(xiàng)目合伙人。未嚴(yán)格履行安全監(jiān)管責(zé)任、安全教育培訓(xùn)不到位，督促隱患排查、整改不到位。對(duì)該事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第二款、第五十八條第二款得規(guī)定，建議縣應(yīng)急管理局依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第（二）項(xiàng)得規(guī)定予以處罰。
5.邱光良，福陽(yáng)公司法定代表人。未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對(duì)該事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)得規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)得規(guī)定予以處罰。
六、整改措施建議
（一）切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
（二） 自貢市福陽(yáng)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)。1.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)得安全隱患排查，發(fā)現(xiàn)隱患，立即整改消除；2.加強(qiáng)日常安全檢查，發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違章操作，及時(shí)制止，予以糾正；3.加強(qiáng)對(duì)員工得安全培訓(xùn)教育，嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)。
切實(shí)加大行業(yè)監(jiān)管力度，落實(shí)部門監(jiān)管職責(zé)
1. 板橋鎮(zhèn)人民政府要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)，加大對(duì)棚戶區(qū)改造項(xiàng)目得日常安全監(jiān)管和指導(dǎo)工作。
2. 縣住建局等相關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”得要求，認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)全縣建設(shè)工程得監(jiān)督管理和指導(dǎo)，督促企業(yè)及時(shí)整改安全隱患。
（三）該項(xiàng)目所涉其他事項(xiàng)由所屬行業(yè)主管部門負(fù)責(zé)調(diào)查處理。
富順縣板橋鎮(zhèn)自貢市福陽(yáng)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司
“3.16”一般高墜事故調(diào)查組
2021年5月6日
【富順縣人民政府_應(yīng)急管理】
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